Синдром дефицита внимания и гиперактивности

До 1980-х годов синдром дефицита внимания был известен как гиперкинетическая реакция детства, с 1980 по 1987 год как синдром дефицита внимания (СДВ), а с конца девяностых — начала двухтысячных эти особенности поведения связывали с гиперактивностью, педагогической запущенностью, воспитанием. Распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в мире у детей составляет от 5 до 12%, встречается в 2—7 раз чаще у мальчиков. Распространенность болезни у взрослых составляет от 5 до 8%. В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте" в подразделе "Нарушение активности и внимания" и "Гиперкинетическое расстройство поведения".

Механизм возникновения

В настоящее время, благодаря развитию психиатрии, психологии, нейропсихологии можно предположить, что симптомы СДВГ возникают из-за нарушений исполнительной функции и эмоциональной дисрегуляции. Ребенок неуспешен в школе, возникают проблемы по освоению программы, имеются трудности в общении со сверстниками. СДВГ тесно связан с другими расстройствами развития нервной системы и психики, а также с некоторыми расстройствами, вызывающими дополнительные нарушения. Хотя людям с СДВГ трудно сосредоточиться на задачах, выполнение которых им не особенно интересно, они часто способны поддерживать необычно длительный и интенсивный уровень внимания к задачам, которые их способны увлечь. Это состояние известно как гиперфокусировка.

Гиперфокусировка — состояние, в котором человек с СДВГ может часами сосредотачиваться на какой-либо задаче, по сути отключаясь от всего, что его окружает.

Любопытное исследование было проведено компанией Microsoft в 2000 году. Период гиперфокусировки (гипервнимания) у участвующих в исследовании людей была всего 12 секунд, к 2015 году уменьшился до 8 секунд (золотая рыбка удерживает внимание 9 секунд). У людей с СДВГ гиперфокусировка может длиться достаточно долго, при этом человек не сам выбирает, на чём сосредоточиться.

До сих пор неизвестен механизм возникновения и точные причины СДВГ. Генетический фактор играет достаточно важную роль. Уровень «наследуемости» синдрома составляет примерно 70-80%. Проникновение в организм беременной женщины токсинов и инфекции также могут привести к повреждениям головного мозга и являться экологическими рисками возникновения СДВГ. Поражение ЦНС в перинатальном периоде, пороки развития, гидроцефалия, кесарево сечение, краниостенозы (преждевременное закрытие «родничка», в следствие чего происходит деформация черепа), новообразования и т.п. — могут быть провоцирующими факторами.

Социально-психологические факторы (агрессивность в семье, социальный статус родителей и т.п.) могут иметь так же роль провокаторов возникновения СДВГ. Когда ребенок с СДВГ вырастает, то гиперактивность сменяется повышенной тревожностью, беспокойством, возбудимостью, подвижностью. У взрослых людей с СДВГ часто наблюдается погоня за сенсациями, необдуманные траты, странные импульсивные поступки, им трудно стоять в очереди. От количества детей, с поставленным диагнозом СДВГ в детстве, к взрослому возрасту с таким синдромом остается 30-50%. Во взрослом возрасте часто развивается навык преодоления трудностей для компенсации имеющихся нарушений. Поэтому редко выделяются взрослые люди с СДВГ в ближайшем окружении, так как эти состояния и повышенная активность трудно отличимы от других состояний в пределах рамок нормального поведения.

Сложности диагностики

В настоящее время СДВГ является хорошо подтвержденным клиническим диагнозом как у детей, так и у взрослых. Основные споры между врачами, психологами, дефектологами, нейропсихологами, учителями сосредоточены на том, как диагностировать синдром и как его лечить (компенсировать). Согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) и его текстовой редакции (DSV-5-TR), симптомы должны присутствовать в течение шести месяцев или более в степени, которая намного больше, чем у других людей того же возраста. Для этого требуется не менее шести симптомов невнимательности или гиперактивности / импульсивности для лиц младше 17 лет и не менее пяти симптомов для лиц старше 17 лет у других людей того же возраста. Симптомы должны присутствовать по крайней мере в двух условиях (например, в обществе, школе, на работе, или главная), и должны напрямую влиять на или снижать качество функционирования. Шесть или более из следующих симптомов у детей и пять или более у взрослых, исключая ситуации, когда эти симптомы лучше объяснить другим психиатрическим или медицинским заболеванием:

• Часто упускает из виду детали или допускает небрежные ошибки.
• Часто испытывает трудности с сохранением концентрации на одной задаче или игровой деятельности.
• Часто кажется, что не слушает, когда к нему обращаются, в том числе когда нет очевидного отвлечения.
• Часто не выполняет инструкции, не справляется с заданиями.
• Часто испытывает трудности с организацией заданий и занятий, соблюдением сроков и содержанием вещей в порядке.
• Часто неохотно берется за задачи, требующие постоянного внимания.
• Часто теряет предметы, в том числе необходимые для выполнения заданий.
• Часто легко отвлекается на посторонние вещи, в том числе на мысли у взрослых и подростков старшего возраста.
• Часто забывает о повседневных делах или проявляет забывчивость при их выполнении.

Проблемы обучения

Всё чаще в последнее время родители, учителя, воспитатели сталкиваются с проблемой гиперактивности у детей. Отсутствие усидчивости и всё, что с ней связано, может приводить к следующим последствиям:

• отсутствует внимательность;
• возникают проблемы с концентрацией;
• повышена импульсивность;
• плохая успеваемость в начальной, средней и старшей школе;
• присутствует социальная дезадаптация.

Впервые обнаруживаются проблемы у детей при начале обучения. Наличие нарушений обучения и социальных функций является необходимым критерием для установления диагноза СДВГ. Диагноз СДВГ может быть поставлен только тогда, когда очевидны трудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста). При наличии симптома ощутима задержка в развитии устной и письменной речи, освоении языка, плохо развита мелкая моторика, наблюдается нарушение координации движений. Нарушение внимания, пространственно-зрительной ориентации, нарушение регулятивной функции мозга приводят к трудностям при освоении письма и, как следствие, отсутствие правильного почерка, нет грамотного письма. Часто у детей с СДВГ сопутствующими проблемами являются дисграфия, дислексия, дискалькулия, дизорфография и т.п. Неспособность к обучению встречается примерно у 20-30% детей с СДВГ.

Основная сложность в коррекции и лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности заключается в поздней диагностике. Часто первыми проблему замечают воспитатели дошкольных учреждений, учителя младших классов. Чем раньше будет проведена диагностика, тем быстрее будет назначено лечение, если в этом есть необходимость, будет составлен индивидуальный образовательный маршрут, необходимый конкретному ребенку. Медикаментозное лечение назначать детям с СДВГ могут только медицинские работники - невролог, психиатр — после серьезного обследования и наблюдения ребенка в течение не менее 5-6 месяцев.

Сопутствующие нарушения

При наличии синдрома дефицита внимания и гиперактивности достаточно часто встречается другое нарушение развития нервной системы (как сопутствующее заболевание) - расстройство аутистического спектра (РАС). РАС встречается у 21% людей с СДВГ и влияет на социальные навыки, способность к общению, поведение и интересы. СДВГ и РАС могут быть диагностированы у одного и того же человека.

В декабре 2019 года были опубликованы исследования в журнале Translation Psychiatry Yoshifumi Mizuno и соавторов. Целью исследования было определение, какие структурные изменения встречаются, а также каким образом происходит развитие мозга в случае коморбидности РАС и СДВГ.

Коморби́дность (от лат. со- «вместе» + morbus «болезнь, недуг») — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени.

Для этого результаты МРТ респондентов в возрасте от 5 до 16 лет, страдающих одновременно обоими расстройствами, сравнили с результатами МРТ респондентов из группы контроля (условно здоровые дети 5 – 16 лет). В исследовании приняло участие 233 человека: 92 – экспериментальная группа, 141 – группа контроля. Большинство респондентов были правшами, кроме 10 человек из основной и 7 человек из группы контроля. В результате авторы не обнаружили достоверной разницы в объёме серого вещества головного мозга, коры, подкорковых структур, мозжечка у респондентов обеих групп. Также не было существенной разницы и в размерах базальных ганглий, в частности прилежащего, каудального ядер, амигдалы, гиппокампа и таламуса. Респонденты с коморбидными РАС и СДВГ продемонстрировали меньший объём левой постцентральной извилины. Однако, данная тенденция не наблюдалась у подростков.

Ранее исследования докладывали об изменении объёма постцентральной извилины у людей с РАС или СДВГ. Причём некоторые из них сообщали об увеличении её величины, а некоторые наоборот, об уменьшении. Однако эти исследования были проведены на небольшой выборке респондентов. Новое же исследование включало большее число участников, а результаты были оценены только после статистической проверки. Постцентральная извилина относится к соматосенсорной коре и, соответственно, принимает участие в выполнении соматосенсорных функций.

Сенсорная функция как раз таки нарушена при аутизме. Интересно, что дети, с коморбидными РАС и СДВГ имеют больше проблем с сенсорными функциями, чем пациенты отдельно с РАС и отдельно с СДВГ – увеличение постцентральной извилины может говорить о повышенном риске таких нарушений. В дальнейшем изменение сенсорной функции может приводить к дефициту социального, коммуникативного функционирования, повторяющимся действиям, что характерно для аутизма и дефицита внимания. Следовательно, увеличение постцентральной извилины может являться ключевым звеном в процессе нарушения сенсорных функций. В связи с тем, что разницы в размере постцентральной извилины у респондентов подросткового возраста из основной группы и группы контроля нет, то, возможно, состояние может улучшаться с возрастом, что характерно как для РАС, так и для СДВГ. И, возможно, эти улучшения связаны с восстановлением размеров постцентральной извилины.

Новое исследование имело ограничения. Во-первых, в исследование были включены только мальчики. Следовательно, его результаты нельзя перенести на генеральную совокупность. Во-вторых, многие респонденты находились на медикаментозной терапии метилфенидатом. Это могло повлиять на структуру головного мозга. Несмотря на это, данное исследование продемонстрировало новые результаты нейробиологии коморбидных РАС и СДВГ, а также сделало шаг на встречу усовершенствования терапии этих расстройств. Таким образом, имеющиеся нарушения детей с сочетанием СДВГ и РАС, усложняют обучение. Нужно корректировать методы и приёмы педагогического воздействия в случае объединения симптомов.

Физиологические особенности

Специалист в области психологической диагностики, кандидат психологических наук Л.А. Ясюкова в своих исследованиях показывает, что интеллектуальная деятельность ребенка с СДВГ состоит из цикличности: произвольная продуктивная работа не превышает 5-15 минут, после чего ребенок теряет контроль над умственной активностью, в течение 3-7 минут мозг накапливает энергию и силы для следующего рабочего цикла.

Утомление обладает двойным биологическим действием:

1. защитной реакцией от истощения;
2. утомление стимулирует восстановительные процессы.

В период "отдыха" мозга ребенок перестает понимать, осмысливать и перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не задерживается, поэтому ребенок не помнит, что он в это время делал, не замечает, что были какие-то перерывы в работе. Память у детей с СДВГ может быть в норме, но из-за исключительной неустойчивости внимания наблюдаются "пробелы в хорошо усвоенном материале". При обучении детей с СДВГ и РАС (особенно в случае «коморбидности») нужно строить занятия так, чтобы сложный или новый материал преподносился в первые 5-15 минут урока в достаточно высоком темпе. Объяснение должно быть образным и простым для восприятия ребёнка. При первых признаках утомления необходим перерыв 5-7 минут, во время которого можно закрепить новый материал в форме игры. Только после отдыха можно продолжать объяснение.

Методические рекомендации

При работе с детьми РАС и СДВГ режим быстрого переключения с одного вида деятельности на другой достаточно эффективен. Необходимо опираться на неограниченные возможности игровых методов. Например, в случае пропуска или замещения букв при письме, зашифровываются слова: ведется запись только гласных из слова или только согласных букв (кошка - оа) или нужно «зашифровать» предложение только согласными буквами (Я иду в школу. — д в шкл.). Примеров подобных игр в арсенале педагога и на просторах интернета большое количество. При использовании этих упражнений ребенок быстро переключается, не понимая, что обучение и не прекращалось. Гиперфокусировка может служить отличной помощью учителю.

Если у ребенка есть любимая тема, персонаж, игра, книга, любимое занятие, педагогу будет легко включить ребенка с СДВГ и РАС в работу на основе его увлечения. Если ученик любит корабли — подбираются персонажи по всем предметам, связанных с морской-речной тематикой. Ведётся подсчёт чаек, китов, раковин, измеряются километры пути и траектория движения корабля; по окружающему миру - природные зоны изучаются с путешествием на корабле (лодке, шхуне); на уроке русского языка в словах пираты крадут мягкий знак или злобный осьминог из морской пучины съедает слоги, а задача ученика найти пропуски и их восстановить.

Для того, чтобы у ребенка с СДВГ не было протеста против занятий, нужен чёткий режим дня и план работы на занятие. Такой график систематизирует и организует работу. Ребенку с СДВГ сложно долго пребывать в одном положении. Ученику начальных классов нужно чаще устраивать подвижные пятиминутки. Отлично подойдут кинезиологические упражнения и различные подвижные игры (покажи животное, «ищем сокровище» и т. п.)

Кинезиологические упражнения - от кинезиология (древнегреческого κίνησις (kínēsis) "движение" и -λογία -logía "изучение"). Впервые описал действие мышц и осуществил их геометрический анализ один из основателей науки о движении человека – Аристотель (384–322 гг. до н.э.). Кинезиология – наука о развитии головного мозга посредством движений.

Как правило, годам к 12-13 СДВГ без лечения проходит, однако проявляется другая патология. Гиперактивный ребенок уже научился обращаться с обществом так же, как общество обращалось с ним, то есть, отвергать его. Поведение его может стать асоциальным. Недостаток человеческого тепла, любви, нормального общения – важнейший фактор развития гиперактивности.